산정특례 등록 환자 대상 건강보험 급여 진료비 조정
입법예고와 단계적 인하 계획…비급여·입원 식대는 현행 기준
정부는 질환에 따른 부담 격차를 줄이는 방향으로 제도 개편을 추진한다. 대상은 산정특례에 등록된 환자 약 136만 명이며, 적용 범위와 시행 절차도 함께 정해졌다.
산정특례와 질환별 부담 격차
산정특례는 진료비 부담이 큰 질환자의 건강보험 본인부담률을 낮추는 제도다. 일반 환자는 입원 진료에서 통상 20%, 외래 진료에서는 30~60%를 부담하지만, 산정특례 대상자는 질환별 기준에 따라 낮은 비율을 적용받는다.희귀·중증난치질환자의 현재 부담률은 10%다. 암이나 심뇌혈관질환 등에 적용되는 5%보다 높아, 장기간 치료를 받는 환자와 가족의 의료비 부담을 줄여야 한다는 요구가 이어져 왔다.
급여 진료비에 적용되는 인하
보건복지부가 입법예고한 국민건강보험법 시행령 개정안은 희귀·중증난치질환자의 본인부담률을 현행 10%에서 7%로 낮추는 내용을 담았다. 개정안이 확정되면 해당 질환의 건강보험 급여 진료비에 적용되며, 대상 환자는 약 136만 명이다.예상되는 연평균 본인부담액은 1인당 기존 약 75만원에서 약 53만원으로 줄어든다. 차액은 약 22만원이다. 치료 일정이 잦거나 진료가 여러 해 이어지는 가구라면 급여 진료비에서 줄어드는 금액과 비급여 지출을 구분해 살펴볼 필요가 있다.
다만 모든 의료비가 인하 대상에 포함되는 것은 아니다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비와 입원 식대 본인부담률 50%는 현행대로 유지된다.
12월 적용 목표와 의견 수렴
이번 조치는 단계적 인하 계획의 첫 단계다. 정부는 2026년 12월 1일 이후 진료분부터 개정 내용을 적용하는 방안을 추진하고, 2028년 상반기에는 본인부담률을 5%까지 낮출 계획이다.복지부는 11월 4일부터 16일까지 시행령 개정안을 입법예고한다. 이후 국민 의견을 모아 법제처 심사와 국무회의 의결을 거친다. 입법예고 기간에 의견이 있는 개인이나 단체는 국민참여입법센터 또는 복지부 보험정책과에 의견서를 제출할 수 있다.
우성연 기자 sywoo@news-wa.com